Protection sociale : Pourquoi le Maroc n’a jamais pu généraliser le régime de santé ?

Un tiers des Marocains sont à l’AMO, un tiers au Ramed et un autre n’a rien», voici le diagnostic accablant que dresse le département de Mohamed Benchaâboun pour l’assurance maladie au Maroc. Pourtant, depuis 2002, tous les gouvernements qui se sont succédé ont tenté de mettre en place un système de protection sociale sans trop de réussite. Il est donc plus que primordial aujourd’hui d’identifier les obstacles auxquels  se sont heurtées ces tentatives afin de réussir au mieux le chantier royal ambitieux, lancé en ce sens.

C’est un nouveau départ pour notre système de protection sociale qu’annonce le Roi, dans son discours du Trône, le 29 juillet. Il s’agit de la généralisation de la couverture sociale « au profit de tous les Marocains », au cours des cinq prochaines années, et la création d’un fonds de 120 milliards de dirhams pour relancer l’économie après la pandémie. Une annonce longtemps attendue par les Marocains. Le projet requiert, selon le Souverain, « une réforme rigoureuse des systèmes et programmes sociaux déjà en place. De fait, la généralisation de la couverture sociale doit devenir un levier essentiel d’insertion du secteur informel dans le tissu économique national ». Un chantier titanesque a donc été lancé avec des délais précis pour donner corps aux instructions royales et les mettre à exécution puisque la deadline a été fixée à 2025.

Pour y parvenir dans les temps, deux phases ont été prévues par le ministère de l’Économie et des Finances pour mener à bien cette réforme sociale. La première (2021-2023) sera consacrée au déploiement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et des allocations familiales (AF), à tous les ménages, à partir du mois de janvier 2021, tandis que la deuxième phase (2024-2025) sera consacrée à la généralisation de la retraite et de l’indemnité pour perte d’emploi au profit de la population active.

Parmi les grandes annonces de ce nouveau chantier, la suppression du Régime d’assistance médicale (Ramed) suite à la généralisation de l’AMO à l’ensemble des Marocains.

Voici les grandes lignes telles qu’elles ont été dévoilées par Benchaâboun : une refonte du cadre législatif et réglementaire, une mise à niveau des structures hospitalières et une organisation de la filière de soins, ainsi qu’une réforme des systèmes et programmes sociaux déjà en place, notamment à travers l’opérationnalisation du Registre social unifié (RSU). Maintenant, la prochaine étape portera sur l’élaboration d’« une vision pragmatique globale », en vue d’établir un planning, un cadre légal et une option de financement. C’est ce que prévoit le département des Finances, à travers un dialogue social constructif avec tous les partenaires concernés. La balle est désormais dans le camp des forces politiques actuelles ou celles que le suffrage de 2021 va dessiner.

L’enjeu est politiquement majeur, la généralisation de la protection sociale est restée, jusqu’à aujourd’hui, un vœu pieux de plusieurs gouvernements puisque seulement un tiers des Marocains sont à l’AMO, un tiers au Ramed et un autre n’a rien. Ce bilan avancé par le ministère de l’Économie met le doigt là où ça fait mal, laissant place à plusieurs interrogations, à savoir, pourquoi le Maroc n’a jamais réussi à avoir de système de protection sociale généralisé jusqu’à aujourd’hui ?

10 ans pour la mise en place du Ramed

Revenons quelques années en arrière, au moment où le gouvernement Abderrahmane Youssoufi a élaboré un Code de la couverture médicale de base (CMB). L’ancien leader socialiste, qui dirigeait à l’époque le gouvernement d’Alternance (1998-2002), était le porteur de ce projet et s’est employé à adopter des réformes sociales majeures.

Nous sommes à la fin de l’été 2002, une avancée historique s’annonce pour un pays où l’assurance santé ne concernait qu’environ 16,5% de la population, celle de l’adoption du code de la CMB au Parlement.

Ce Code est basé sur deux composantes. La première concerne l’AMO, censée être généralisée progressivement à pratiquement toute la population sur une longue période dont la durée reste indéterminée. Celle-là est gérée par deux organismes : la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) pour le secteur privé et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) restructurée pour le secteur public. La deuxième porte sur le Ramed, qui est destiné à couvrir les dépenses occasionnées par les soins des économiquement faibles dans les structures de soins du ministère de la Santé.

Il a fallu attendre 2005 pour que l’AMO soit mise en œuvre et 2012 pour que le Ramed soit généralisé à l’ensemble des établissements de santé publique.

Une instance de régulation a été mise en place en 2005, s’agissant de l’Agence nationale d’assurance maladie (ANAM), qui se chargera également de l’encadrement technique et la régulation du régime de l’AMO. Le financement, quant à lui, sera principalement contributif. Pour le Ramed, dont la gestion sera confiée à l’ANAM, le financement sera essentiellement fiscal.

Quelques années plus tard, l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale (ACAPS), instituée en 2016, a commencé à exercer un contrôle technique sur les organismes gestionnaires de l’AMO.

L’ACAPS n’intervient pas dans la décision ou le processus de détermination des taux de cotisation, action qui relève des autorités compétentes sur proposition du régulateur (ANAM). Néanmoins, dans le cadre du suivi de la situation financière des régimes AMO, elle a le devoir d’alerte vis-à-vis de ces autorités lorsqu’elle estime que cette situation financière nécessite une intervention.

De nouvelles institutions, mais du retard dans l’exécution

Il faut dire que les défis à relever pour que cette réforme puisse voir le jour n’étaient pas des moindres. Selon Moulay Driss Zine Eddine ElIdrissi, à l’époque Chef de la Division de la planification et des Etudes au ministère de la Santé, « la difficulté de la mise en place du code ainsi que des mesures d’accompagnement, le risque actuariel inhérent à la couverture médicale et la progressivité projetée de celle-ci constituent autant de challenges que le Maroc doit relever à court, à moyen et à long terme », souligne-t-il dans un document adressé à l’OMS, datant de 2003 et intitulé « la couverture médicale au Maroc ».

Jusque-là, tout va bien. Le Maroc travaille progressivement pour atteindre l’objectif de la couverture universelle, avec environ 60% de la population couverte par l’assurance maladie de base, en 2013/2014. La population non couverte s’estime donc à près de 40%. Elle est composée de personnes qui travaillent dans le secteur informel, des indépendants, et de leurs ayants droit, et qui ne sont pas identifiés comme pauvres ou vulnérables selon la méthodologie établie par le Ramed.

Le système marocain de protection sociale est composé d’une branche contributive de sécurité sociale (Caisses de retraite, CNSS, CNOPS) et une branche non contributive basée sur un ensemble de programmes d’assistance sociale (Caisse de compensation, INDH, Ramed, Tayssir, cantines scolaires, internats, bourses, établissements de protection sociale, etc.)

« Ce qui a été fait depuis 2002 est extraordinaire, c’est ce qui a permis de remettre de l’ordre dans la prise en charge des personnes les plus démunies et d’avoir un cadre général pour cela, même s’il n’est pas parfait, ce qui me semble normal. Les institutions existantes furent alors réformées et de nouvelles furent mises en place. De son côté, le ministère de la Santé entreprit la mise à niveau des hôpitaux publics », nous déclare Pierre Auffret, consultant indépendant, spécialiste du financement de la santé et assurance santé et auteur du livre « Maroc : la couverture médicale de base, deux décennies de réformes ».

Toutefois, plusieurs dysfonctionnements ont rapidement plané sur les nouveaux régimes de la protection sociale, aboutissant à une stagnation de ladite réforme. « Le Ramed restait concentré dans des zones pilotes, le régime des Indépendants tardait à être mis en place, les mutuelles d’entreprises rechignaient à rejoindre le régime général », souligne Auffret.

De nombreuses études et diagnostics étaient unanimes pour décrier le déséquilibre structurel de ces régimes. En 2017, le Conseil économique, social et environnemental (CESE) dresse un tableau sombre des systèmes de la couverture médicale, évoquant une série de dysfonctionnements. Cela concerne aussi bien l’AMO que le Ramed. Pour cette institution constitutionnelle, « les régimes de couverture médicale sont fragilisés par le non-accompagnement de l’élargissement par une hausse des financements alloués ». S’y ajoutent d’autres défaillances spécifiques à chacun des régimes.

Le rappel à l’ordre n’a pas tardé. Une année plus tard, le Roi a invité, dans son discours du Trône, « le gouvernement et tous les acteurs concernés à entreprendre une restructuration globale et profonde des programmes et des politiques nationales d’appui et de protection sociale ». Une restructuration dont l’objectif est d’élargir la couverture sociale pour englober toutes les couches sociales, prévenir les risques présents et ceux en émergence d’une société en transition et améliorer les prestations fournies aux familles défavorisées ou en état de précarité.

après l’adoption de la loi 65-00 instituant la Couverture médicale de base (CMB) et le système est toujours en déphasage avec les attentes du citoyen. Les dysfonctionnements des régimes actuels sont multiples, tels que des difficultés d’accessibilité dues à la faiblesse de l’offre de soins principalement dans les zones enclavées, un tiers-payant limité d’à peine 44% des dépenses des organismes gestionnaires en moyenne et surtout un reste-à-charge des patients qui dépasse 35% en 2016 (contre 28% en 2010).

Et pourtant, de la volonté politique ce n’est pas ce qui manque… Mais, qu’est-ce qui a entravé la généralisation de la couverture médicale ces dernières décennies ?

Les grands « maux » de la couverture maladie

L’extension de la couverture, notamment celle des indépendants, a toujours été un défi majeur pour le Maroc. Ceux-ci représentent 55% de la population active, mais ils constituent seulement un tiers de la population bénéficiaire totale. En effet, certains professionnels sont déjà organisés et identifiés et disposent d’organes représentatifs (ex. pharmaciens, prestataires de soins, architectes, avocats, notaires, professionnels du transport, auto-entrepreneurs…), tandis que d’autres ne le sont pas encore et nécessitent un effort d’organisation pour faciliter leur identification.

Ali Lotfi, le président du Réseau marocain de défense du droit à la santé pense que « ces catégories socioprofessionnelles considèrent que leurs cotisations mensuelles sont très élevées et ne peuvent pas répondre à cette nécessité malgré le fait qu’elle soit obligatoire. Ils ne peuvent même pas se diriger vers le privé, vu que les prix sont exorbitants ». Et d’ajouter : « Malheureusement, les assiettes des cotisations d’assurances maladie privées ne sont pas assez contrôlées et c’est impossible que les couches sociales moyennes puissent se permettre de payer ces cotisations ».

Notons que la partie de la population non couverte est constituée des travailleurs non-salariés qui avoisinent, avec leurs familles, près de 11 millions, dont plus de 5 millions de travailleurs indépendants, qui sont toujours en attente d’une couverture maladie, à savoir, les commerçants, les taximen, les agriculteurs, les artisans et les guides touristiques.

Il n’y a pas que les indépendants qui ne bénéficient pas d’assistance médicale. Actuellement une grande partie de la population vulnérable, telle que les personnes âgées et les enfants des familles ou personnes ne travaillant pas dans le secteur formel, et qui ne remplit pas les conditions pour être éligible au Ramed, reste toujours sans couverture médicale de base.

Rappelons que le Ramed sera supprimé, ce qui équivaut à « un aveu d’échec » pour plusieurs acteurs du domaine. Un constat que partage, Ali Lotfi, qui affirme que « l’échec du Ramed se traduit par la non-gratuité des soins dispensés aux porteurs de cette carte, parce que, quand les Ramédistes vont à l’hôpital public, ceux-ci ne reçoivent pas des soins totalement gratuits, au contraire, ils sont obligés de payer leurs médicaments, étant donné l’état de nos structures de soins publics, en plus du matériel médical souvent en panne, ce qui donne lieu à des aberrations, comme des rendez-vous de consultation dus pour une année ».

D’ailleurs, plusieurs rapports ont révélé ces dernières années les défaillances de ce régime. Dans son rapport annuel de 2017, la Cour des comptes avait déploré un retard dans la préparation des cartes du Ramed, alors que le délai réglementaire est de 60 jours.

« L’identification des personnes éligibles rencontre plusieurs difficultés compte tenu, surtout, de la croissance du secteur informel et l’adoption du système déclaratif en ce qui concerne le revenu », avait également relevé la Cour, dénonçant au passage « l’apport limité de la commission de pilotage et de la commission technique chargées de la réforme du Ramed, ainsi que l’absence d’un système d’information intégré pour gérer ce régime ».

Dans ce sens, l’Observatoire national du développement humain (ONDH) a remis, en 2018, son rapport sur « L’évaluation du Ramed » au chef de gouvernement. Concernant le ciblage, le document proposait, entre autres, « d’améliorer les critères d’éligibilité au Ramed afin de garantir un accès équitable ». L’ONDH avait appelé à un ciblage « dynamique », dont les « critères » doivent faire l’objet « d’une révision régulière ».

C’est clair qu’aujourd’hui le problème du ciblage et le manque de clarté des critères d’éligibilité freinent l’efficacité et l’efficience de l’action publique dans ce domaine et limitent son impact sur la population cible.

Cependant, le seul espoir est que le Registre social unifié (RSU), qui sera prêt en 2022, apportera les corrections nécessaires. La loi prévoit trois mécanismes : le registre national de la population, le RSU et la création de l’agence nationale des registres.

Ce registre donnera au gouvernement plus de visibilité pour la conception de programmes d’appui social cohérents et complémentaires et adaptés aux besoins spécifiques des populations cibles, et lui permettra d’améliorer la gouvernance de ces programmes, de réduire les erreurs d’inclusion et d’exclusion, de limiter les fuites et les fraudes, et d’optimiser les délais et les coûts d’opérationnalisation.

Quand prévoyance ne rime pas avec gouvernance

Tous ces défis imposent, aujourd’hui, de rénover la gouvernance du système de la couverture médicale de base qui souffre de diverses faiblesses, notamment, « l’absence d’une vision globale commune avec des objectifs clairs et priorisés et une répartition des rôles et responsabilités entre acteurs », fait savoir Pierre Auffret.

Un autre diagnostic réalisé récemment, en 2018, lors des 1res Assises nationales de la Protection sociale pointe « la multiplicité des intervenants et le déficit de coordination comme » étant un frein à la gouvernance de ce système et engendre parfois « des chevauchements de leurs actions, des surcoûts et une dilution des responsabilités ». Un système assez complexe avec un nombre pléthorique d’initiatives de protection sociale, et un manque d’intégration au niveau institutionnel avec environ 50 organismes intervenants dans la protection sociale.

 

Au niveau du suivi et de l’évaluation, peu d’informations existent sur les dépenses réelles et sur leurs impacts sur les bénéficiaires effectifs des programmes.

Alors que la bonne gouvernance du système de CMB ne peut être assurée sans l’institution d’une régulation pour arbitrer les intérêts des patients et des producteurs de soins en veillant à la mise en place d’une tarification juste et au respect des conventions.

Par ailleurs, l’efficacité et l’efficience du système de couverture médicale de base (CMB) passent également par la promotion de l’hôpital public qui ne représente, aujourd’hui, que moins de 8% des dépenses des organismes gestionnaires de l’AMO, d’où la nécessité d’établir un circuit de soins en vue d’améliorer l’orientation des patients, optimiser des coûts et éviter l’encombrement des CHU et des urgences des hôpitaux, en veillant à la mise en place d’une tarification juste et au respect des conventions.

En dehors du cadre de la crise Covid, aussi bien les experts, les professionnels de la santé que le citoyen lambda, s’accordent à dire que le secteur est fortement marqué par un bon nombre de dysfonctionnements et un accès verrouillé aux soins pour le plus grand nombre de citoyens. Certes, beaucoup d’efforts ont été déployés, mais ils demeurent en dessous des ambitions.

Pour Pierre Auffret, « les responsables marocains en sont d’ailleurs conscients. Ils reconnaissent que des efforts importants sont encore à faire pour adapter l’offre publique de soins aux attentes de la population, pour que la gestion administrative des hôpitaux publics soit modernisée, pour que l’accueil du patient soit amélioré, pour que l’équilibre financier des régimes d’assurance santé soit pérennisé ».

S’ajoute à cela, le manque « criard » que connaît le Maroc en termes de ressources humaines, soit 97.161 professionnels de la santé (32.387 médecins et de 64.774 paramédicaux selon le ministre de la Santé). Le déficit en réanimateurs et psychiatres est très inquiétant. Cela ne s’arrange pas avec la mauvaise répartition des personnels tant d’un point de vue géographique qu’en termes de combinaison de compétences et de spécialités.

Mais, alors, comment réhabiliter notre système de Santé ?

« Une politique sanitaire régionale », c’est la solution que préconise l’organisation nationale des professionnels de la Santé du Rassemblement national des indépendants (RNI) et qui devrait être élaborée sur la base des besoins de chaque région et selon sa spécificité, l’épidémiologie des maladies et les structures déjà présentes, en vue d’établir une certaine « équité territoriale » entre les différentes provinces.

Pour faire face aux disparités régionales, cette organisation partisane insiste sur la création d’« une agence régionale de la Santé » pour la gestion de ce département, tout en impliquant les Conseils régionaux, afin de créer une certaine synergie dans la prise de décision.

Dans le même registre, ces professionnels de Santé proposent de mettre en place des facultés de médecine dans toutes les régions du pays et suggèrent dans ce sens d’instaurer un quota pour les étudiants de chaque région pour accéder à la faculté de médecine dans celle-ci, à condition d’exercer dans cette même zone territoriale après obtention de leur diplôme.

Pour Saad Taoujni, expert en systèmes de santé et en protection sociale, « il est impératif que le Maroc puisse se doter de ressources humaines médicales et paramédicales nécessaires et il faut qu’il puisse les faire venir également de l’étranger, en attendant d’en avoir formé suffisamment. D’ailleurs, même les pays les plus développés font appel à des médecins étrangers en cas de besoin. Au Maroc, il y a encore des régions où il n’y a pas toutes spécialités ».

Est-ce un problème de budget ? Si on prend l’exemple de la Loi de finances 2019, le budget alloué au ministère de la Santé avait augmenté de 14%, en passant de 16,3 milliards de dirhams, en 2019, à 18,5 milliards en 2020. Cette hausse annoncée en grande pompe ne concerne que les dépenses du personnel, suite au dialogue social (400 dirhams répartis en trois ans pour un médecin spécialiste).  j

Un budget qui «équivaut à celui alloué au CHU de Marseille en France. Le CHU d’une ville en France équivaut à un ministère au Maroc », dénonce l’ancien ministre de la Santé, El Houcine El Ouardi, dans une rencontre virtuelle organisée par la Jeunesse socialiste, le 4 mai.

Qu’en est-il du financement ? Une question qui occupe une place centrale dans la problématique, car elle conditionne la réussite, la pérennité et la soutenabilité du système actuel et de ses différentes extensions futures. Selon Taoujni, « c’est le nerf de la guerre », cet enseignant et consultant en stratégie et management de la santé estime qu’« Il ne faut absolument pas créer des cotisations supplémentaires pour le patronat et les salariés, il ne faut non plus créer de pressions fiscales pour les entreprises, mais chercher plutôt des financements innovants, en taxant par exemple les pollueurs. Une tâche assez difficile, il faut beaucoup d’ingénierie et de technicité pour mettre tout cela en place d’ici 2021, alors que les délais sont très courts ». Il poursuit : « Les sommes qu’on va dégager pour financer cette réforme devraient être utilisées dans le préventif en touchant toutes les régions du pays, même les zones les plus enclavées ». Notre expert appelle, dans ce cadre, à l’institutionnalisation de la solidarité. Pour lui, « Il faut que les partenaires sociaux marocains comprennent qu’il y aura une mutation dans les formes de la solidarité. Celles traditionnelles sont en train de tarir, maintenant, la solidarité moderne est institutionnelle et multidimensionnelle. Il faut faire confiance à l’État pour gérer cela ».

Notons que le Maroc consacre près de 60 milliards de dirhams par an, soit 5% de son PIB, aux dépenses de sécurité sociale en matière de santé et de pensions de retraite. Si l’on comptabilise aussi les subventions du gaz butane et qui ont un caractère universel, ce taux atteint 6% du PIB. À ce niveau, le Royaume se situe loin derrière les pays de l’OCDE et les pays émergents dont le taux moyen atteint respectivement 20% et 15%.

Aujourd’hui, l’urgence est d’étendre la CMB aux populations non encore couvertes, de réduire le « reste à charge » des patients et d’augmenter le panier de base des soins couverts pour englober d’autres pathologies et d’autres prestations principalement celles relatives à la prévention et à la prise en charge des affections lourdes et chroniques.

On ne le sait que trop bien, les victimes collatérales de la crise Covid se font de plus en plus nombreuses, la plupart d’entre elles sont des personnes « vulnérables à la pauvreté » ou « pauvres ». Selon le HCP, celles-ci pourraient passer de 17,1% de la population en 2019 à environ 19,87% en 2020, soit 1,058 million de personnes additionnelles, en raison de la crise économique et sociale déclenchée par le coronavirus.

Pour éviter le pire, le renforcement de la protection sociale « semble alors être une réponse appropriée et viable aux impacts négatifs du COVID-19 sur les populations vulnérables opérant dans les différents segments de l’économie marocaine », c’est ce qui ressort une récente note stratégique du HCP.

Finalement, le manque d’intégration aux niveaux politique, programmatique et institutionnel, donne lieu à une couverture limitée et à l’exclusion, ou à une prise en charge insuffisante de certaines catégories vulnérables. Qui en sont les victimes ?

La petite enfance, les enfants de moins de 18 ans hors système scolaire, les chômeurs, les travailleurs du secteur informel, les jeunes peu ou pas qualifiés, ou encore les personnes âgées sans historique de travail dans le secteur formel. Sans oublier que tous ces déficits de couverture sont accentués en milieu rural.

Le Maroc, tout comme de nombreux pays à un stade de développement similaire, aspire aujourd’hui à une réduction importante et durable des disparités pour une société plus équitable, ceci passe inévitablement par la construction d’un système national de protection sociale intégré couvrant toutes les couches de la population et capable de former les ressources humaines nécessaires au développement économique et social du pays. Certes le sujet est difficile, délicat et très sensible à aborder comme s’accordent à le dire les personnes contactées par nos soins. En effet, « à chaque fois qu’une nation désire réformer son système de couverture médicale (ou de sécurité sociale d’une manière générale), les passions se déchaînent, les calculs politiques, corporatistes et sectoriels se multiplient. Les intérêts divergents, et les visions étriquées des parties concernées par le projet (syndicats, patronat, État, population, ONG et médias) rendent la tâche très difficile pour les gouvernements qui, face aux obstacles qui se dressent devant eux, hésitent », écrivait déjà en 2002 Moulay Driss Zine Eddine ElIdrissi. Mais nous avons tous intérêt à nous serrer les coudes !